Cuestionario de Sorteo para prueba casera de VIHBienvenido! Por favor responda las siguientes preguntas para ver si es elegible una prueba casera de VIH gratis.Toda la información adquirida se mantendrá en confidencia. Si usted tiene cualquier pregunta, por favor, envíe un correo electrónico a AIDS Resource a info@atestisbest.com o llame a nuestras oficinas en Williamsport al 570-322-8448 o nuestras oficinas en State College al 814-272-0818.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.1. ¿Cómo se enteró del sorteo de pruebas de VIH en el hogar? *La página web de AIDS ResourceFacebookTwitterInstagramTikTokUn volanteUn amigo(a) o miembro de familiaUn especialista en enfermedades infecciosas de Geisinger Health SystemOtro2. ¿Cuál es su fecha de nacimiento? (mes/día/año) *3. ¿En qué condado vive? *CameronCentreClearfieldClintonElkLycomingMcKeanPotterSnyderUnion4. ¿Cómo describe su identidad? *Hombre MujerNo-binarioTransgénero (hombre a mujer)Transgénero (mujer a hombre)Otro/Prefiere describirse a sí mismo(a)5. ¿Qué sexo le asignado al nacer? *HombreMujerIntersexual6. ¿Qué categoría describe mejor su orientación sexual? *HeterosexualHHeterosexual con contacto con el mismo sexoGay/LesbianaBisexualOtroPrefiero no responder7. ¿De qué grupo (s) racial o étnico se considera miembro? Haga clic todo lo que corresponda. *Asiático(a)Negro(a)/Afroamericano(a)Hispano(a)/Latino(a)Nativoamericano(a)/Nativo(a) de Alaska Nativa/o de Hawái u otras islas del PacíficoBlanco(a)Prefiero no responder8. ¿Está tomando actualmente medicamentos para prevención (PrEP) o tratamiento de VIH? *SiNo9. ¿Le ha dicho un profesional de la salud que tiene VIH o SIDA? *SiNo10. ¿Ha participado en un ensayo clínico para la vacuna de VIH? *SiNo11. ¿En los pasado 12 meses, ¿ha tenido sexo sin condon? *SiNo12. ¿Alguna vez se inyectó drogas ilegales / recetadas y/o compartió agujas, jeringas u otro equipo de inyección de drogas? *SiNo13. ¿Alguna vez se han hecho la prueba de VIH? *SiNo14. Si le han hecho la prueba anteriormente, ¿Cuándo fue su última prueba? *Entre los últimos 3 meses4 a 6 meses atrás7 a 12 meses atrásMás de un año atrásNo está seguro(a)No es aplicable - Nunca me han hecho la prueba.15. ¿Le gustaría que un consejero de prueba le proporcione apoyo durante la prueba casera? *SiNo16. Los materiales de educación serán enviados por correo con el kit de prueba- Por favor escoja su lenguaje de preferencias en el menú desplegable. *EspañolInglésNombre completo *Al proporcionar su nombre completo, da su consentimiento para que se le envíe por correo un kit de autoprueba de VIH gratuito con materiales educativos y que la autoprueba de VIH es para su uso exclusivo. Usted acepta eximir de responsabilidad a AIDS Resource, incluido su personal, directores y agentes, de cualquier responsabilidad que pueda surgir de la autoevaluación.Número de teléfono *Para recibir un kit gratuito de auto prueba de VIH, por favor proporcione su número de teléfono para que el consejero de prueba pueda contactarlo con más instrucciones. Dirección de correo electrónico (opcional) Submit
